醫學年制外科營養

1、第九章 外科營養,歷史回顧 1967年Dudrick和Wilmore通過小狗的實驗證實，經腔靜脈輸高熱量與氮源可促進動物生長發育，并在小兒外科病人中應用成功 外科營養：由于外科醫師是臨床營養支持的先驅，故稱為---臨床營養 包括腸外營養（PN）與腸內營養（EN），是指由腸外或腸內補充病人需要的營養，氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等，均系中小分子營養素組成 現代營

2、養支持不再是單純共給營養的療法、而是治療疾病的措施之一，如：腸外樓、炎性腸道疾病等,第一節外科病人的代謝變化,（一）饑餓時的代謝變化 機體對代謝進行調整,不太重要的逐步減緩或停止、僅維持與生命關聯的代謝 1、饑餓過程中，體內的代謝變化都是神經-內分泌系統的調解下進行 2、長期饑餓時，脂肪進一步動員，經肝代謝產生大量酮體，血中酮體升高，大腦等組織逐漸適應以酮體作為能源，減少了糖的需要量，從而減

3、少了肌蛋白的分解 3、肌釋放的氨基酸減少，乳酸和丙酮酸成為肝中糖原異生的主要原料 4、肌蛋白分解減少，尿素氮排出減少 5、肌釋放的谷氨酰胺主要被腎攝取，通過糖異生合成葡萄糖，而脫下的氮以氨的形式隨尿排出，以改善酮癥引起酸中毒,第一節外科病人的代謝變化,（二）手術創傷對機體代謝的影響 1、機體處于應激狀態，體內促分解代謝激素分泌增多，如：兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素等，而胰島素的

4、分泌減少或正常，致糖原分解和糖異生均增加，出現高血糖 2、由于血液循環中兒茶酚胺直接抑制胰島β細胞以及腎清除增加等多種因素，致體內出現胰島素抵抗現象，葡萄糖的利用障礙 3、體內分解激素增加致機體蛋白質分解加劇，骨骼肌等組織釋放出氨基酸，其中支鏈氨基酸（BCAA）是肝外氧化供能的氨基酸,第一節外科病人的代謝變化,（二）手術創傷對機體代謝的影響 4、創傷應激時機體大量消耗BCAA，導致血中BCAA減

5、少，尿中尿素氮的排出量明顯增加，出現負氮平衡。由于這種分解代謝難以被外源性營養所糾正，故稱為自身相食現象 5、1987年Cerra等提出代謝支持的概念 目的：保護各種代謝的通路，不致因營養供給而加重機體器官和功能的損傷,第二節營養狀態的評定與監測,（一）臨床指標 1、身高與體重 身高可用以估算營養需求量；體重可以直接評定營養狀態 2、機體脂肪儲存

6、 脂肪組織是機體儲存能量的主要組織，可通過測量肱三頭肌皮膚褶折厚度來計算 測量方法：略 正常參考值：男性8.3mm;女性15.3mm 重度營養不良：較正常減少35%-40% 中度營養不良：較正常減少25%-34% 輕度營養不良：較正常減少24%,第二節營養狀態的評定與監測,（一）臨床指標 3、機體肌肉儲存 可測量上

7、臂肌周經來判斷 測定部位：與上述的肱三頭肌皮膚褶折厚度相同 臂肌圍（cm）：臂圍經（cm）-肱三頭肌皮膚褶折厚度 （cm）Ⅹ3.14,第二節營養狀態的評定與監測,（二）實驗室檢測 1、內臟蛋白質狀況：主要的營養監測指標之一，半衰期短的蛋白質，能在營養支持的短期內發生改變，而半衰期長的蛋白質代表體內較恒定的蛋白質情況。 清蛋白

8、 轉鐵蛋白 纖維連接蛋白 前白蛋白：半衰期短、特異性高的特點，與病人的營養 狀態及預后明顯相關，可以作為判斷病人營 養狀態的可靠指標,第二節營養狀態的評定與監測,（二）實驗室檢測 2、免疫功能測定 周圍血液總淋巴細胞計數：營養不良時下降 延遲型皮膚過敏試

9、驗：結核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念株菌提取液、和植物血細胞凝集素等作為抗原注入皮內進行試驗。五種抗原全無反應或部分反應時，提示有營養不良所致免疫功能低下。影響因素較多、特異性較差,第二節營養狀態的評定與監測,（二）實驗室檢測 3、氮平衡測定：監測營養支持效果的有效方法，可動態反映蛋白質和能量平衡，也可用于了解機體代謝的情況 正?？诜嬍城闆r下，氮排出量=尿中尿素氮+4.0g

10、（4.0g=皮膚丟失0.5g+糞便丟失1.0~1.5g+尿中為測定的蛋白分解終產物2.0g） 凱氏定氮的方法測定,氮平衡=氮攝入量[靜脈輸入氮量或口服蛋白質（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4.0g）；食物中的蛋白質每6.25g含1.0g氮，在營養支持的病人，糞便中氮量僅0.5g,第二節營養狀態的評定與監測,（二）實驗室檢測 4、尿3-甲基組氨酸：肌原纖維蛋白的分解產物，不再參與蛋白質的合成而100%經

11、尿排出。 尿中3-甲基組氨酸的排出量增加，說明肌蛋白仍處于分解狀態，既能表示因能量不足蛋白質仍在分解，也可以提示病人仍處于應激狀態。 當應激狀態減輕，或機體進入合成狀態，尿中3-甲基組氨酸的排出量減少，故也可以作為應激程度的敏感指標 5、人體組成分析 生物電阻抗法（BIA）：利用多個頻率電阻抗可以準確評價總體水、細胞外液和細胞內液，適用于成人和兒童的測量,第二節營養狀態

12、的評定與監測,（三）營養不良的診斷 ①蛋白質營養不良：營養良好的病人患嚴重疾病時，因應激狀態下的分解代謝和營養素的攝取不足，導致血清清蛋白、轉鐵蛋白降低，細胞免疫與總淋巴細胞計數也降低，但人體測量數值（體重/身高、肱三頭肌皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常 ②蛋白質-能量營養不良：蛋白質-能量攝入不足而逐漸消耗肌組織與皮下脂肪。表現為體重下降，人體測量數值及肌酐身高指數均較低，但血清清蛋白維持在正常范圍

13、 ③混合型營養不良：由長期營養不良而表現有上述兩種營養不良的某些特征，是一種非常嚴重、危及生命的營養不良,第三節 營養物質的需要量,健康人的變化因素少，因此可根據身高、體重、性別等較易獲得的數據推算出成年人每日需要的熱量與能量也可粗略地按體重計算 正常狀態下所需要的熱量為25-30kca/kg,，蛋白質1.0-1.5g/kg，熱氮比為（125~150kcal）：1g 常用的公式有：Harris-Bened

14、ict公式和Shizgal-Rosa公式 （見表9-1）病人的能量需要量應加上臨床校正系數（表9-2），可以用間接能量測定儀測定的能量需要量，所計算能量的15%~20%為供氮量,第三節 營養物質的需要量,嚴重應激狀態下的危重病人營養支持的原則： 1、支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成 2、減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白的熱量由脂肪乳劑供給 3、每日蛋白質的供給增至2~3g/kg 4、每日提供的非蛋

15、白熱量與氮的比率不超過418KJ(100Kcal):1.0g,第四節 營養支持的方法,營養支持的方法分為腸外與腸內，選擇的依據： 1、病人的病情是否允許經胃腸道進食，如胃腸道穿孔等 2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需求 3、病人的胃腸功能是否紊亂， 4、病人有無腸外營養支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙等腸內營養途徑：口服、鼻胃管、空腸造口等完全腸內營養：病人所需的全部

16、營養素完全經胃腸道供給，適用于胃腸道功能正?；蛴胁糠止δ艿牟∪四c外營養途徑：腔靜脈或周圍靜脈完全腸外營養：病人所需的全部能量與氮量從胃腸外供給，也含有供給病人全部營養素,第四節 營養支持的方法,選擇營養支持方法的原則： 1、腸外營養與腸內營養兩者之間應優先選擇腸內營養 2、周圍靜脈營養與中心靜脈營養兩者之間應優先選用周圍靜脈 營養 3、腸內營養不足時，可用腸外營養加強 4

17、、營養需要量較高或期望短期內改善營養狀況時可用腸外營養 5、營養支持時間較長應設法應用腸內營養,第四節 營養支持的方法,（一）腸外營養 1、氮源的選擇 復方氨基酸：提供生理性氮源，營養價值在于供給機體合成蛋白質及其它生物活性物質的氮源，而不是供給機體能量之用 平衡型氨基酸：含有血液中的各種氨基酸，且相互比利適當的氨基酸制劑。 選擇制劑：應考慮氨基酸溶液所提供的總

18、氮量必須充分滿足病人的需要，混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸，同時制劑中提供多種非必須氨基酸。 手術創傷后應激病人輸注含有較高的BCAA的復方氨基酸制劑優點： （1）補充外源性BCAA，減少肌的分解 （2）促進肝與器官蛋白質的合成 （3) BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加肝的負擔,第四節 營養支持的方法,2、能源的選擇 （1）葡萄糖：最符合人

19、體生理上的要求，體內代謝成CO2和H2O，放出能量，有些器官和組織（如中樞神經細胞、紅細胞）必須依賴葡萄糖供能。每日需100~150克 嚴重應激狀況下的病人，特別是合并有多器官功能障礙或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為單一的能源會產生有害的結果： a、靜息能量消耗增加 b、CO2產生過多 c、脂肪肝綜合癥 d、高血糖和高滲性并發癥 e、去甲腎上腺素分泌增多及其所致

20、的神經內分泌系統反應 f、機體脂肪增多，而蛋白質持續分解 g、抑制體內有限的糖異生***對高代謝器官衰竭者，葡萄糖的輸注不應超過4mg/(kg.min),第四節 營養支持的方法,2、能源的選擇 （2）脂肪：是一種提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的較理想靜脈制劑，其作用特點： a、所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kj b、可提供機體必需脂肪酸和甘油三脂，維持機體脂肪

21、組織的恒定 c、脂肪乳劑的滲克分子濃度與血液相似，對靜脈壁無刺激?？山浿車o脈輸入，極少發生高滲綜合癥和血栓性靜脈炎等副反應 d、脂肪作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素，并可減少脂溶性維生素的氧化 e、脂肪乳劑無利尿作用，亦不自尿和糞中失去,第四節 營養支持的方法,脂肪乳劑甘油三脂按組成的脂肪酸碳鏈長度分為長鏈甘油三脂（LCT）和中連甘油三脂（MCT） LCT：進入線粒

22、體內代謝需借助肉毒堿；創傷、感染等多種因素及其病理生理改變到限制肉毒堿水平，導致LCT的代謝和利用障礙；以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞單核-吞噬細胞系統，致機體免疫功能下降 MCT：進入線粒體內代謝不需要借助肉毒堿；不含必需脂肪酸 *目前提倡使用1：1的LCT/MCT混合液 *脂肪所供給的能量占總能量的30~50%為合適 *我國成人脂肪乳劑的常用量為1~2g/kg

23、,第四節 營養支持的方法,（二）腸內營養 1、腸內營養的優點 a、維持腸粘膜細胞的正常結構、細胞間連接和絨毛高度， 保持粘膜的機械屏障 b、保持腸道固有菌叢的正常生長，維持粘膜的生物屏障 c、有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障 d、刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障 e、刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊

24、收縮、胃腸 蠕動，增加內臟血流，是代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發 癥的發生率 f、EN對技術和設備的要求較低，臨床易于管理，費用低廉,第四節 營養支持的方法,（二）腸內營養 2、腸內營養制劑的分類 a、要素制劑（又稱化學成分明確制劑）：是由單體物質氨基酸或蛋白質水解物、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質、微量元素組成。既能為人體提

25、供必需的熱能和營養素，又無須消化即可直接或接近直接吸收和利用 b、非要素制劑：整蛋白或游離大分子蛋白質為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，適于口服亦可鼻飼，使用方便、耐受性強的特點，適用于胃腸功能較好的病人 c、組件制劑（也稱不完全制劑）：僅以某種或某類營養素為主的腸內營養制劑，它可對完全制劑補充或強化；也可用兩種或兩種以上組件構成配方，以適合病人的特殊需要。主要包括蛋白質組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質

26、組件 d、特殊治療用制劑：根據疾病的不同特點給予病人個體化的營養支持，如肝功能衰竭制劑、腎病專用制劑等,第四節 營養支持的方法,（二）腸內營養 3、腸內營養物質的選擇 a、評定病人的營養狀況，確定營養需求量，如高代謝狀態的病人應選擇高能量類型 b、根據病人的消化能力，確定配方中營養物質的形式，如消化功能受損（胰腺炎）或吸收功能障礙（廣泛場切除）的病人可能需要簡單、易吸收的配

27、方(如水解蛋白、肽或氨基酸等） c、應考慮腸內營養輸入途徑，如直接輸入小腸的營養液應盡可能選用等滲的配方 d、應考慮病人對某些營養物質過敏或不能耐受,第四節 營養支持的方法,（二）腸內營養 4、腸內營養的輸入途徑 有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經內鏡胃（腸）造口等，常用的有： （1）鼻胃插管喂養途徑 優點：胃的容量

28、大，對營養液的滲透壓不敏感，適用于各種營養液的輸入 缺點：有反流及吸入氣管的危險 （2）空腸造口喂養途徑 優點：較少發生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸；EN支持與胃十二指腸減壓可同時進行；喂養管可長期放置；病人能同時經口攝食；病人無明顯不適，機體和心理負擔小，活動方便 空腸造口有兩種方法：空腸穿刺插管造口和空場切開插管造口,第五節 營養支持并發癥的防治,（一）

29、腸外營養并發癥的防治 1、導管性并發癥 氣胸、神經血管損傷、導管栓子、靜脈栓塞、空氣栓塞、導管引起的感染或敗血癥等 導管性敗血癥臨床表現： a、突發寒戰、高熱 b、拔管前畏寒與發熱呈持續性間歇發作 c、導管拔除后8~12小時發熱漸退 d、導管尖與周圍靜脈血的細菌培養相一致 ***臨床診斷一經確立，應立即拔除導管并給

30、與相應的處理,第五節 營養支持并發癥的防治,（一）腸外營養并發癥的防治 2、代謝性并發癥 最常見的是糖代謝紊亂，其它有電解質紊亂、酸堿平衡失衡、氮質血癥等 糖代謝紊亂嚴重者可發生高糖高滲非酮性昏迷，其發生的原因：輸入的總糖量或單位時間內輸入的糖過多；病人原有糖尿病或隱性糖尿??；應激狀態下體內糖異生增加，并出現胰島素阻抗現象；應用腎上腺皮質激素，促進糖異生；病人有肝疾病或肝功能障礙，體內糖的

31、利用受限 病人接受TPN支持時應注意：逐步調解輸入液中葡萄糖的濃度和輸入速度，監測血糖水平在4.4~6.7mmol/L；改變能源的結構，以脂肪乳劑提供30~50%的非蛋白能量；加強臨床監測，觀察水、電解質的出入平衡狀態；適當補充外源性胰島素，促進葡萄糖的利用和轉化；若發現高糖滲透性利尿作用明顯而采取相應措施不能逆轉時，應停止輸入高糖溶液,第五節 營養支持并發癥的防治,（一）腸外營養并發癥的防治 3、肝損害和

32、膽汁淤積 較長期接受TPN支持的病人，20~44%可出現肝酶譜異常，多在TPN支持2周后出現，膽囊弛緩狀態，肝病理表現為：中央靜脈周圍肝竇擴張，匯管區纖維組織增加，小膽管增生，內有膽栓。單純糖供給熱量或非蛋白能量供給過多時，還可見到肝脂肪變性 防治措施：有效的控制感染，特別是腹腔感染；降低TPN配方中非蛋白能量；減少糖的供給；盡可能恢復腸道營養；給予外源性縮膽素（CCK）；補充腺苷蛋氨酸,第五節 營養

33、支持并發癥的防治,（二）腸內營養的并發癥 1、誤吸 2、腹瀉 最常見的并發癥，嚴重者可有脫水、腎前性功能損害 腹瀉的原因：腸腔內滲透負荷過重；小腸對脂肪不耐受；飲食通過腸腔時間縮短，膽鹽不能再吸收；飲食中葡萄糖被腸內細菌轉變為乳酸；飲食被細菌或真菌污染致細菌性或真菌性腸炎；營養液溫度太低；低清蛋白血癥 3、水、電解質失衡 發生脫水、高納、高氯和氮質

34、血癥等主要原因是水的供應不足，也有攝入高納飲食而腎的排納功能不全所引起,第五節 營養支持并發癥的防治,（二）腸內營養的并發癥 4、血糖紊亂 低血糖多發生于長期應用要素飲食而突然停止者 原因：腸道已經是應吸收大量高濃度的糖，突然停止后，再加上其他形式補充糖不夠充分時易發生 防治：緩慢停止要素飲食，或停用后以其他形式補充適量的糖 高血糖癥主要發生于老年或胰腺